文章来源： 圣雨 发布时间：2017-01-22 11:51:30 浏览次数：
患者： 女，45岁。因左侧卵巢良性囊肿于2016年11月28日在全身麻醉下行腹腔镜下盆腔粘连松解+左侧附件+右侧输卵管切除术。术顺，术后患者安返，禁食水6小时，予对症支持治疗， 12.6日患者病情平稳，予出院，出院后门诊随访。
部分医嘱用药：11.26盐酸头孢替安1 G iv.gtt ， t 预防性使用
11.28-12.02 盐酸头孢替安 1 G+ NS 100ml Q8h ivgtt
11.28-12.02 泮托拉唑80mg +NS 100ml qd ivgtt
点评结果：不合理处方。具体情况如下：
1、 用药疗程不适宜： 该类手术术后预防用药时间不宜超过24小时，该患者术后为4天，预防使用时间较长；
2、 给药剂量不适宜： 头孢替安1 G q8h，剂量过大；
3、 用药指征不适宜：该患者无使用PPI的高危因素，无使用泮托拉唑指征。且泮托拉唑80mg qd，单次剂量过大，使用疗程过长。
备注：应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
1 接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不会升高胃液pH值，从而降低HAP或VAP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。
2 重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值）。
3 在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3～5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。
4 一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
5 非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需使用PPI预防。
6 围术期预防用PPI的剂量
（1）具备应急源同时具备单个高危因素的高风险人群：40mg，qd
（2）具备应急源同时具备多个（≥2）高危因素的高风险人群：80mg，qd或40mg，q12h