2018 年 NICE 咽喉痛（急性）抗菌药物处方指南解读（一） ——指南制定证据和委员会讨论意见
文章来源：综合编辑 发布时间：2018-12-26 16:07:39 浏览次数：
咽喉痛是耳鼻咽喉科常见疾病，抗菌药物治疗是临床医生的主要手段。抗菌药物选用的单一性和疗程的不规范导致了越来越多的不合理用药的发生。咽喉痛（急性）抗菌药物处方是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2018 年 1 月最新发布的指南，此指南详细制定了治疗急性咽喉痛的抗菌药物处方策略，其目的是限制抗菌药物的应用，减少抗菌药物耐药性发生。为了帮助国内读者在学习时更加准确地了解该指南内容，煤炭总医院耳鼻咽喉科吴慧莉主任结合国内外相关文献对该指南进行详细解读，以期为临床医生提供基于循证医学证据的建议。 急性咽喉痛（AST）是耳鼻咽喉科的常见疾病，发病率为 2%~4%［1-2］。AST 患者中 85%~95%（成人和 5岁以下的儿童）咽喉感染属病毒感染，5~15 岁患者中70% 的咽喉感染也是由病毒感染引起，而 30% 的细菌感染是由菌团 β- 溶血性链球菌（GABHS）引起的［3］。近年来，由于大气污染、粉尘、人们饮食习惯的改变，咽喉痛发病率呈不断增长趋势［4］。由于目前临床上仍以抗菌药物和抗病毒药物作为咽喉痛的主要治疗措施，形成了用药单一性和致病菌多样性的一对多的抗菌药物处方格局，极易产生耐药性，致使咽喉痛反复发作。抗菌药物、激素的长期应用也会对患者健康产生不利影响［5］。《英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）咽喉痛（急性）抗菌药物处方指南》（以下简称指南）是用于评估和治疗 AST 的临床文献，目前国内抗菌药物临床用药指南较缺乏，但如原文所述，“基于对可利用的证据做出的谨慎考虑，这个指南中的建议仅代表NICE 的观点”。读者应注意到指南在编撰过程中遵从严格的筛选条件，对入选证据的质量进行了全面评估，其每一个行动陈述均有明确的证据支撑，对临床医生采纳指南中的意见有较为客观的指导。但同时也应注意，指南只是提供一个综合各方面证据的最优参考意见，在特定临床背景下医生应依据自己的临床经验和患者的实际情况做出最佳选择本指南涵盖以下 4 部分：（1）AST 处方制定的概述；（2）指南建议，详细列举了对给出建议的研究依据和委员会讨论的意见；（3）证据综述；（4）指南术语，给出了其他考虑意见和专业名词解释。本文针对临床治疗相关内容进行解读。1 AST 抗菌药物处方制定目的 AST 处方指南制定的目的是为规范抗菌药物的使用和降低细菌的耐药性。研究证据显示 AST 通常是由病毒引起的，病程持续大约 1 周，大多数患者不需要使用抗菌药物便会自愈。指南中的建议适用于所有AST患者。具体描述如下：（1）因 AST（包括咽炎和扁桃体炎）是自限性的，通常由上呼吸道病毒感染引发，这些症状可以持续大概 1 周时间。无论病源（细菌或病毒）从何而起，大多数人在没有应用抗菌药物的情况下也会好转。（2）NICE 对 5 岁以下发热儿童的评定和护理，有专门的指南进行论述。（3）使用发热疼痛症状标准评分或体征标准评分（部分评分标准见下文）来确定患者是否应该使用抗菌药物。（4）治疗常见的 AST（可持续 1周左右）症状包括疼痛、发热和脱水，可采用自我保健处方。（5）如果症状恶化迅速或显著，需要及时考虑到以下内容重新评估诊断：①考虑到猩红热或腺热病诊断；②观察有任何症状和病情严重的指标；③之前使用抗菌药物的情况，可能导致耐药性。2 AST 患者处方开具标准指南根据发热疼痛症状标准评分或体征标准评分来评估患者是否会受益于抗菌药物，并给予治疗建议：（1） 对于发热疼痛症状标准评分 0 或 1 分，或体征标准评分0、1 或 2 分不会受益于抗菌药物的患者，不要提供抗菌药物处方。建议如下：①抗菌药物是不必要的；②一症状迅速恶化或发病 1 周后症状无改善或者患者身体出现不适时，要及时进行医疗救助。（2）对于发热疼痛症状标准评分2或3分有可能受益于抗菌药物的患者，考虑无抗菌药物处方建议或备用抗菌药物处方如下：①抗菌药物对症状的持续时间几乎没有影响（其会使症状持续时间缩短约 16 h）；②在使用或不使用抗菌药物的情况下，大多数人在 1 周后会感觉好转；③如果不使用抗菌药物，不太可能出现并发症；④抗菌药物可能产生不良反应，特别是腹泻和恶心。（3）对于发热疼痛症状标准评分 4 或 5 分或者体征标准评分 3 或 4 分最可能受益于抗菌药物的患者，考虑立即使用抗菌药物处方，或提供建议的备用抗菌药物处方，但同时还是强调要考虑到以下条件：①如果不使用抗菌药物，不太可能出现并发症；②抗菌药物可能产生不良反应，特别是腹泻和恶心。AST 是一种症状，其通常是由咽部、扁桃体或鼻咽炎症病变引起的［6］。咽部疼痛或不适通常不是由感染性物质引发的。研究显示，80% 的咽喉痛是由病毒引起的，而极少数是由于细菌感染引发的［7-8］。早在 2006年欧盟几个临床机构对 AST 初期治疗联合研究发现，在大多数病例中，抗菌药物是无效的［9］。2012 年英国政府报告指出，初级保健的抗菌药物处方数量正在上升，现在已经超过 20 世纪九十年代末的峰值［10］。这种趋势正在推动抗菌药物耐药性的增加［11］，其结果可能导致严重的感染甚至无法治愈［12］。呼吸道感染，包括急性咽痛，是初级卫生保健机构常见的就诊原因，也是处方抗菌药物的常见原因。英国 2011 年的一项调查显示，呼吸道感染就诊的患者中，因咽喉痛就诊的占 27%，其中 60% 使用抗菌药物［13］。抗菌药物规范合理使用亟待得到医疗各层管理者、实施者及被治疗人群的重视。临床理论认为，AST 是一种以疼痛、红肿、发热和肿胀为特征的炎性疾病［6］，任何引起咽部组织刺激的物质（如寒冷的空气、过敏物质、灰尘、有害气味；来自口咽上段的鼻咽部、鼻窦炎的脓涕倒流或鼻咽部炎症蔓延；来自口咽下段的反流性食管炎引起的酸反流到口咽；或起源于口腔自身牙原性炎症等）均会引发咽喉痛，因此治疗咽喉痛的主要原则应当是遵循病因、按照指南中提出评估咽喉痛的发热疼痛症状标准开具处方。详细询问病史确定发病原因是确定治疗方案的首要条件，当切断了咽喉痛病因、避开了各种刺激因素，1 周后症状便会改善。临床医生常因过度担心咽喉痛由细菌感染、特别是因担心化脓性球菌（A 组 β 溶血链球菌）感染或希望减轻疼痛或满足患者要求而使用抗菌药物治疗咽喉痛［14］。根据我国临床检验条件，血常规和 C 反应蛋白检查是使用抗菌药物治疗 AST 的一项重要参考指标，在白细胞计数或 C 反应蛋白增高的前提下，遵循 NICE引用的发热疼痛症状标准评分或体征标准评分，可考虑使用抗菌药物治疗处方，否则，对不发热、无扁桃体肿大及发热疼痛症状标准评分<2分者无需使用抗菌药物。
3 AST 自我保健
对于为止疼或退热而开具的保健药物处方，指南提出以下参考说明：（1）首选布洛芬，也可选用对乙酰氨基酚。（2）建议摄入足够的液体。（3）对于可能希望尝试使用含有局部麻醉剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）或无防腐剂含片的一些成年人来说，这些含片只有轻微的止痛作用。（4）在非药物含片、漱口水或局部麻醉 喷雾剂中没有发现任何止痛证据。指南中治疗 AST 的自我保健方案是依据欧洲多个研究机构的初级保健大样本的临床观察数据得出的，研究证实，在规范使用抗菌药物治疗 AST 时，自我保健的治疗尤为突出。从解剖学上来看，咽喉部没有纤毛，易于暴露，可以直接给药，喷雾、涂搽、含漱或含服等方式均可以达到很好治疗效果。国内外专业学者针对止痛、含片类的药物进行了多项研究。研究显示，等效剂量的阿司匹林和对乙酰氨基酚（1 000 mg）对急性牙疼和 AST 是同等有效安全的［14］。国内近 5 年来，有多项为减少 AST 治疗中抗菌药物使用的研究，其中一些中药雾化治疗具有较好的疗效，给咽喉痛临床治疗带来了规范的自我保健治疗方法［15-16］，值得推广。
4 抗菌药物选择
指南按照患者的年龄、儿童体质量给出抗菌药物处方建议。本文通过列表形式给出抗菌药物使用的剂量和疗程（见表 1、2）。多年来，在治疗 AST 中，选用广谱抗菌药物的依据不充分及联合用药种类的过多，既使 得抗菌药物使用不当，又造成了用药方法的不合理，如药物更换频繁、剂量偏小或偏大、疗程过长或过短等［17］。医生在临床工作中使用药物的基本原则是按照药典给出的剂量开具处方。若开具超剂量处方，尤其是对儿童，会导致肝、肾功能损害；若开具低剂量处方，尤其是抗菌药物，既达不到短疗程治疗效果，也极易导致耐药菌株的产生。对于孕妇和肝、肾功能已经有损害的特殊人群，其咽喉痛治疗应使用个体化的用药处方。
5 部分指南原文术语 5.1 发热疼痛评分标准 （1）发热（在过去 24 h 内）；（2）扁桃体化脓（扁桃体上有脓）；（3）急性发作（症状出现后 3 d 内）；（4）严重的扁桃体炎症；（5）无咳嗽或感冒（鼻黏膜炎症）。每一项发热疼痛评分标准得分为 1 分，满分为 5 分，分数越高表明症状越严重，有可能是细菌性（链球菌）引起的。0 或 1 分认为与 13%~18% 的孤立链球菌感染有关，2 或 3 分认为与 34%~40% 的孤立链球菌感染有关，4 或 5 分认为与62%~65% 的孤立链球菌感染有关。
5.2 体征评分标准 （1）扁桃体渗出物；（2）颈前部淋巴结肿大或淋巴结炎；（3）发热病史（高于 38 ℃）；（4）没有咳嗽。每一项体征标准评分为 1 分，满分 4 分；0、1 或 2 分认为与 3%~17% 的孤立链球菌感染有关；3或 4 分认为与 32%~56% 的孤立链球菌感染有关。抗菌药物的滥用以及由此导致的细菌耐药性增加已成为全球关注的公共健康问题。中国已成为世界上滥用抗菌药物问题最严重的国家之一［17］。临床上滥用抗菌药物的主要表现有：（1）没有抗菌药物用药指征的治疗性用药；（2）不重视或不进行病原学检查而乱用；（3）用药频次、途径及疗程不合理；（4）选择药物品种、剂量不达标；（5）随便使用广谱抗菌药物等。指南明确提出 AST 是自限性疾病，大部分患者是不需要使用抗菌药物的。对适合使用抗菌药物的患者也
要选用窄谱抗菌药物，且需严格按照用药剂量和疗程使,用。对于那些不需要使用抗菌药物的患者，指南中给出的自我保健用药是很好的对症治疗方案。指南对耳鼻咽喉科及相关科室临床医生是一个非常有价值的学习资料，希望通过此文帮助医生合理使用抗菌药物，造福于患者。 参考文献
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