不能与华法林联用：7 大错误联用案例分析

    目前已知可与华法林发生明显相互影响的药物有数十类数百种，而且种类正在逐年增加，不论抗凝作用的增强或减弱，这两种情况都是危险的。本文就常见的不可与华法林联用的药物进行介绍。

 1. 华法林合用苯巴比妥患者女，55 岁，因「失眠 2 个月」就诊。既往有「冠心病并心房颤动」病史 2 年，正在口服「华法林 2.5 mg bid」。诊断：神经症；冠心病并心房颤动。予苯巴比妥片 60 mg 睡前口服。

分析

苯巴比妥可增加肝微粒酶的活性，使华法林代谢加速，从而减弱了其抗凝血作用。最好避免华法林与苯巴比妥同用，必须同用时，华法林的剂量需要在原基础上有所增加，才能维持适当的抗凝作用。但在停用苯巴比妥后，严密观察反应，考虑是否需要减少华法林的剂量。  

  2. 华法林合用卡马西平患者男，43 岁，因「发作性左面部疼痛 2 个月」就诊。人工心脏瓣膜置换术后 1 年，正在口服「华法林 2.5 mg tid」。诊断：左侧三叉神经痛；人工心脏瓣膜置换术后。予卡马西平片 0.1 g tid 口服。

分析

卡马西平可诱导华法林在肝脏的代谢，缩短华法林的半衰期，从而减弱了其抗凝血作用。应用华法林治疗的患者，如果必须给予卡马西平，应注意监测凝血酶原时间，根据患者的具体情况增加华法林的剂量。

  3. 华法林合用维生素 K1 患者男，42 岁，因「发作性右中腹痛 1 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 8 个月。正在口服「华法林 2.5 mg bid」。B 超：右输尿管结石。诊断：右输尿管结石；风湿性心脏并心房颤动。予维生素注射液 K1 静脉滴注。

分析

维生素 K 是肝脏合成和释放凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。华法林可干扰维生素 K 的再生循环，妨碍其重新利用；而维生素 K 可促进上述凝血因子的合成，从而逆转或减弱华法林的抗凝血作用。接受华法林治疗的患者，应避免摄入富含维生素 K 的食物（特别是绿叶蔬菜），维生素 K 的作用可持续数天。维生素 K1 比维生素 K3 有效，故华法林过量时，首选维生素 K1 治疗。

  4. 华法林合用西咪替丁患者女，40 岁，因「节律性上腹痛 2 周」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年，正在口服「华法林 2.5 mg tid」。胃镜：十二指肠溃疡。诊断：十二指肠溃疡；风湿性心脏病并心房颤动。予西咪替丁片 0.2 g tid 口服。

分析

西咪替丁可抑制肝药酶，降低华法林的代谢，延长华法林半衰期，增强华法林的抗凝血作用。其他 H2 受体阻断药如雷尼替丁、法莫替丁与华法林不发生类似的相互作用。停用西咪替丁后，凝血酶原时间约需 1 周才恢复至应用西咪替丁前水平。可用法莫替丁等代替西咪替丁。

  5. 华法林合用甲硝唑患者男，48 岁，因「牙龈肿痛 2 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年，正在口服「华法林 2.5 mg tid」。予甲硝唑片 0.4 g tid 口服。

分析

甲硝唑可抑制华法林的代谢，从而明显增强华法林的抗凝血作用，易引起出血并发症。这种相互影响在用药后 4-10 天出现，临床常表现为腿部巨大青紫块。必须同时应用华法林与甲硝唑时，应测定凝血酶原时间，并根据病情酌减华法林的剂量。

  6. 华法林合用复方磺胺甲噁唑片患者女，46 岁，因「尿频、尿急、尿痛 3 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 个月，正在口服「华法林 2.5 mg tid」。诊断：急性膀胱炎；风湿性心脏病并心房颤动。予复方磺胺甲噁唑片 1g bid 口服。

分析

磺胺类药能抑制肠道内细菌生长，使维生素 K 的生物合成减少，因而使肝脏内凝血酶原的产生受到抑制；磺胺类药还可从血浆蛋白结合部位置换华法林，这两方面的作用可使华法林的抗凝血作用明显增强，呈现出血倾向。  

  7. 华法林合用胺碘酮患者女，69 岁，因「心悸、气促 3 个月」就诊。诊断：冠心病并心房颤动。正在口服「华法林 2.5 mg tid」。予胺碘酮片 0.2 g tid 口服。

分析

该影响主要与胺碘酮对华法林 CYP2C9 代谢的非竞争性抑制有关。此外，胺碘酮本身的代谢也有 CYP3A4 参与，故对华法林的代谢也有竞争性抑制的成分。若必须同用，应监测凝血酶原时间及华法林血浓度，并根据病情适当减少华法林的剂量。

    此外，盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等亦不可与华法林联用。